プレス金型機挟まれ事故に関する反省
発表日：2026-08-26
6 月 8 日夜勤、成形作業者がプレス金型機にて内輪バリ抜き作業を実施していた。型締め作業中、右側製品がキャビティに完全に密着していないことに気づき、右手で製品を矯正しようとした。その際、治具が下降し、右手親指と人差し指の筋肉が挟まれて負傷した。事故発生時、プレス金型機の安全ライトカーテンが機能不全となっており、作業者の誤操作時に停止保護機能が作動せず、直接安全事故に至った。事故後の分析により、製造現場の日常点検、設備週次巡回点検、月次安全リスク死角管理の 3 つの工程に問題が存在することが判明した。以下に個別に分析を展開する。
保全担当者による週次巡回点検は、設備の安全リスクを洗い出し、安全部品の動作機能を確認する重要な工程であり、安全部品の不具合や損傷を効果的に発見できる。当該プレス金型機は生産使用頻度が低かったことから、保全マネージャーの職務怠慢により同機が週次巡回点検計画に組み込まれず、安全ライトカーテンの機能不全が早期に発見されないまま、最終的に安全事故が発生した。すべての生産設備に対し巡回点検・保守整備要領を作成し、実施しなければならない。生産頻度の低い設備についても軽視してはならない。生産設備台帳を再整理し、全台の設備に対し巡回点検および保守管理を実施することを確保する。
月次安全リスク死角管理は、抜け漏れ補完と改善向上の重要な役割を担い、設備安全防護体制の妥当性・適合性を総合的に検証することができる。今回プレス金型機が巡回点検計画に含まれていなかったことは、設備管理に依然として死角が存在し、生産設備の全てをカバーできていないことを露呈し、安全防護上の設計上の不備が有効に検知されなかった要因となった。従来のプレス金型機ではライトカーテンが破損、またはライトカーテンの電源が遮断された場合でも設備が通常通り稼働可能であり、これも今回の事故の要因の一つである。現在はライトカーテンの制御回路を改修し、ライトカーテンの電源遮断または故障時に設備が動作できない仕様とし、事故発生の可能性を根本的に排除した。
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